Krankenkassen genehmigen Hilfsmittel nur, wenn eine medizinische Notwendigkeit vorliegt. Wer ein Hilfsmittel beantragt, muss deshalb gut begründen,
warum dieses Hilfsmittel benötigt wird. Dabei können Details darüber entscheiden, ob ein Antrag erfolgreich ist oder abgelehnt wird.
Hilfsmittel sind bewegliche Gegenstände für therapeutische oder medizinische Zwecke und gleichen körperliche oder geistige Funktionseinschränkungen aus. Grundlage hierfür ist § 33 SGB V. Darin heißt es auf Juristendeutsch: "Versicherte haben Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen."
Diese Hilfsmittel werden von der Krankenkasse bezahlt.
Sie unterscheiden sich damit von den Pflegehilfsmitteln dadurch, dass die Notwendigkeit durch Krankheit oder Behinderung entstanden ist. Wenn das Hilfsmittel wegen Pflegebedürftigkeit benötigt wird, ist der Kostenträger die Pflegekasse. Das kann in einigen Fällen schwer unterscheidbar sein - für den Patienten ist es letztlich jedoch egal, wer die Kosten übernimmt. Hauptsache ist, dass eine Kostenübernahme erfolgt.
Die Krankenkassen führen ein ausführliches Verzeichnis darüber, welche Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel es gibt. Das vollständige Hilfsmittelverzeichnis finden Sie hier
Beispiele für Hilfsmittel sind etwa:
Zunächst benötigen Sie eine Verordnung ("Rezept") des behandelnden Arztes. Er entscheidet, welches Hilfsmittel in Ihrer Situation sinnvoll und erforderlich ist. Dafür muss er sich von der Situation ein genaues Bild machen können. Machen Sie sich vorab bereits ein paar Gedanken: Was kann ich mit dem Pflegebedürftigen umsetzen, was würde eher überfordern?
Ein Hilfsmittel ist für den Einsatz gedacht und es ist wichtig, sich in den Einsatzfall ein wenig "hineinzudenken". So kann man sich früh genug auch nach Alternativen erkundigen.
Anschließend erkundigen Sie sich bei der zuständigen Krankenkasse (bzw. der Pflegekasse), mit welchem Anbieter sie Leistungsverträge abgeschlossen hat. Fast jede Kasse schließt Leistungsverträge und senkt damit ihre Kosten. Das kann für Sie vorteilhaft sein: Wenn Anbieter und Krankenkasse regelmäßig zusammenarbeiten, kennt man sich und der Prozess läuft reibungsloser. Nachteilig kann für Sie sein, wenn plötzlich nicht das "Stamm-Sanitätshaus" um die Ecke die Leistung erbringen darf, sondern ein für Sie unbekannter Anbieter die Leistung übernimmt.
Falls die Krankenkasse keine Verträge für das Hilfsmittel abgeschlossen hat, wird man Ihnen dort auch helfen einen Anbieter zu finden.
Hat die Kranken - oder Pflegekasse Ihnen einen Anbieter (zum Beispiel Orthopädietechniker oder Sanitätshaus) genannt, lassen Sie sich dort einen Kostenvoranschlag erstellen. Diesen reichen Sie mit dem Rezept, einem Anschreiben und eventuell einer Stellungnahme des Behandlers oder eines Gutachters bei Ihrem Kostenträger (zum Beispiel Krankenkasse) ein. Gerne helfen wir Ihnen auch bei der Formulierung des Anschreibens und geben eine fundierte Stellungnahme ab. So lassen sich die Chancen einer Bewilligung deutlich erhöhen. Kontaktieren Sie uns gerne hier.
Halten Sie auch unbedingt die oben beschriebene Reihenfolge ein, um Probleme zu vermeiden!
Also erst Verordnung vom Behandler, dann Kontakt zur Kasse, dann Kostenvoranschlag und dann erneut zur Kasse - das dauert zwar, spart aber trotzdem einiges hin und her und schont die Nerven.
Wird die Versorgung mit dem Hilfsmittel abgelehnt, haben Sie ein Widerspruchsrecht. Hierzu folgt in Kürze ein weiterer Artikel.
Zu diesem Zeitpunkt, ist noch nichts entschieden. Die Krankenkasse prüft bei ihrer Entscheidung den Bedarf und die Wirtschaftlichkeit des Hilfsmittels. Als Grundlage nimmt sie die Verordnung, den Kostenvoranschlag, die Stellungnahme und eventuell weitere Unterlagen als Grundlage. Da sie nur getestete Hilfsmittel gewähren kann, prüft sie zunächst, ob das von Ihnen beantragte Hilfsmittel im Hilfsmittelkatalog des GKV-Spitzenverbands enthalten ist. Sollte das benötigte Hilfsmittel nicht aufgeführt sein, nimmt die Krankenkasse in jedem Einzelfall eine Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsprüfung vor.
Ein Sachbearbeiter entscheidet anhand der von Ihnen eingereichten Unterlagen. Deshalb sollten diese auch so ausführlich und gewissenhaft wie möglich ausgefüllt und vollständig eingereicht werden. Dazu gehören auch alle Informationen zum Hilfsmittel, die Sie von dem Hilfsmittelhersteller erhalten haben - bei der Menge an verschiedenen Hilfsmitteln und Modellen wird es sonst schwer, etwas entscheiden zu können.
Über die Entscheidung ob das Hilfsmittel bewilligt wird und die Kosten getragen werden, erhalten Sie einen Bescheid von der Kasse. Auf diesen sollte wenn irgendwie möglich gewartet werden, bevor ein Anbieter beauftragt wird.
Wichtig: Hier lauert nämlich ein Fallstrick. Sie haben mit dem Bescheid zwar Anspruch auf das Hilfsmittel, aber nicht auf einen Kostenersatz. Haben Sie das Hilfsmittel also bereits vorher gekauft, bleiben Sie in der Regel auf diesen Kosten sitzen.
Die Krankenkasse hat nach Antragstellung drei Wochen Zeit, den Antrag zu prüfen und darüber zu entscheiden. Sofern ein medizinisches Gutachten notwendig wird, hat sie maximal fünf Wochen Zeit für ihre Entscheidung. Grundlage hierfür ist die sogenannte "Genehmigungsfiktion" aus dem Patientenrechtegesetz.
Kann die Kasse diese Fristen nicht einhalten, muss sie Sie rechtzeitig schriftlich mit Begründung informieren. Erhalten Sie nach Ablauf der genannten Fristen keine schriftliche Begründung, gilt der Antrag als bewilligt. In diesem Fall können sich die erforderliche Leistung selbst besorgen und der Kasse in Rechnung stellen.
Achten Sie darauf, dass die Verordnung so präzise wie möglich ausgefüllt ist. Aus dem Rezept muss unbedingt die medizinische Notwendigkeit hervorgehen. Der Arzt sollte genau beschreiben, welches Hilfsmittel (ggf. Hilfsmittelnummer) Sie wofür brauchen. Darüber hinaus sollten die Diagnose, die Anzahl, die Art der Herstellung und ggf. die Mengenanzahl für Tage/Monate enthalten sein.
Das ist für den Behandler natürlich aufwendig - immer wieder hört man deshalb von "Vermeidungs"-Strategien, bei denen Ärzte erst nach viel Überzeugungsarbeit ein Einsehen haben. Bleiben Sie deshalb freundlich, aber hartnäckig!
Auch Unwissenheit führt hin und wieder dazu, dass Hilfsmittel nur zögerlich verschrieben werden. Erinnern Sie also bei Bedarf daran, dass ein Hilfsmittel nicht zu Lasten des allgemeinen Budgets verordnet werden. Es gibt also kein "Kontingent pro Quartal" an das er oder sie sich halten müsste - einige wissen dies leider wirklich nicht.
Es besteht zwar ein Anspruch auf Versorgung mit Hilfsmitteln - diese müssen aber nicht unbedingt neu sein und können auch von der Kasse nur verliehen werden. Hilfsmittel, die nicht individuell hergestellt sind, werden daher regelmäßig nach einem Gebrauch aufbereitet und dann erneut verliehen. Das kommt häufig vor bei größeren Hilfsmitteln, die in der Anschaffung in der Regel auch sehr teuer sind. Beispiele wären hier etwa Pflegebetten, Rollstühle oder Lifter.
Mit Cookies ermöglichen wir Ihnen die optimale Nutzung unserer Website. Mehr erfahren Sie auf unserer Datenschutzseite.